Modello di domanda per autorizzazione con procedura ordinaria 
Fac-simile domanda per l’autorizzazione delle emissioni in atmosfera  relative a nuovi impianti ed a modifiche o trasferimenti, da compilare in conformità alla  DGR 41 del 13/01/1995 (a firma del legale rappresentante e tecnico abilitato) e presentare ai soggetti in indirizzo con le seguenti modalità :
-	1 copia cartacea ( in bollo solo per Provincia) manuali d’uso, schede tecniche/sicurezza possono essere trasmesse solo su supporto informatico formato PDF
-	1 copia su supporto informatico formato PDF

 Marca da bollo 
    € 16,00

                                                       (1 originale)      Provincia di Terni                            
      Settore Ambiente e Difesa  del Suolo
                                                                          Servizio Gestione Rifiuti,     
                                                                          Emissioni ed A.I.A. 
                                                                          Via Plinio il Giovane, 21
                                                                          05100 TERNI
 
                                                    (1 copia)        A.R.P.A.  UMBRIA
                                                                         Agenzia Regionale per la protezione ambientale           
                                                                          Dipartimento Provinciale di Terni 
                                                                          Via Carlo Alberto Dalla Chiesa 
                                                                          05100 TERNI

       (1 copia)        Sindaco del Comune di  
                                                                          ………………………………………………… 

                                                    (1 copia)         A.S.L. n. 4
                                                                         Via Bramante,37
                                                                          05100 TERNI
 
Oggetto: Domanda di autorizzazione ai sensi del D.Lgs. 03/04/2006, n. 152, Parte Quinta “Norme in materia di tutela dell’aria e di riduzione delle emissioni in atmosfera”. 
 
Il sottoscritto ……………………………….……………………………...…….……………..………… 
nato a………………………………………………………………………………..……il……/……/…..  
residente a …… ………………………in via/corso  .......................................................n………...  
in qualità di legale rappresentante dell'impresa [1] o dell’ente [1] 
..............................................................……………... ……………………………………………….. 
con sede legale in via/corso ..................................................................................………..n.……  
nel comune di …………….…………………………………………………...…… CAP…..…………. 
in provincia di………..…………………………………………………………………………………… 
e con telefono n° …………………...……….………. fax n°………………………...…………………
 partita IVA………………………………. …codice fiscale……………………………………………. 
con iscrizione Camera di Commercio di .....................................n°.........................................  
 
chiede l’AUTORIZZAZIONE 
 
[1] ai sensi dell’art. 269, comma 2 del D.Lgs. 03/04/2006, n. 152 per: 
 
[1] installare un nuovo stabilimento  
 in via/corso ………………………………………………….......... ….....n…..….....  
 nel comune di……………… ..................………….…………….…C.A.P. …….... 
 in provincia di……………………………………………..…………………………...  
 estremi catastali:     Foglio……………Particella………………
 
[1] trasferire uno stabilimento 
 da via/corso ……………………………………………….......... ….....n…..….....  
 nel comune di……………… ..................………….…………….…C.A.P. …….... 
 in provincia di……………………………………………..…………………………...  
 estremi catastali:     Foglio……………Particella………………

 in via/corso ………………………………………………….......... ….....n…..….....  
 nel comune di……………… ..................………….…………….…C.A.P. …….... 
 in provincia di……………………………………………..…………………………...  
 estremi catastali:     Foglio……………Particella………………

[1] ai sensi dell’art. 269, comma 8 del D.Lgs. 03/04/2006, n. 152 per: 
 modificare uno stabilimento ubicato 
 in via/corso ………………………………………………….......... ….....n…..….....  
 nel comune di……………… ..................………….…………….…C.A.P. …….... 
 in provincia di……………………………………………..…………………………...  
 estremi catastali:     Foglio……………Particella………………

[1] ai sensi dell’art. 275, comma 4 del D.Lgs. 03/04/2006, n. 152 per: 
 effettuare l’attività n. ……………. di cui alla parte III dell'Allegato III alla parte quinta del 
medesimo decreto, presso lo stabilimento ubicato 
 in via/corso ………………………………………………….......... ….....n…..….....  
 nel comune di……………… ..................………….…………….…C.A.P. …….... 
 in provincia di……………………………………………..…………………………... 
 estremi catastali:     Foglio……………Particella………………

[1] ai sensi dell’art. 281, comma 1 del D.Lgs. 03/04/2006, n. 152 per: 
 continuare l’esercizio di  uno stabilimento ubicato 
 in via/corso ………………………………………………….......... ….....n…..….....  
 nel comune di……………… ..................………….…………….…C.A.P. …….... 
 in provincia di……………………………………………..…………………………...  
 estremi catastali:     Foglio……………Particella………………

e inoltre DICHIARA che: 
 
- lo stabilimento in questione non è soggetto ad autorizzazione integrata ambientale ai sensi del della Parte II del D.Lgs. 3 aprile 2006 n.152; 
 
- l’intervento per cui si richiede l’autorizzazione non ricade in un progetto sottoposto a procedura di VIA ai sensi della normativa nazionale e regionale vigente in materia; 
 
- i dati riportati nella domanda e nei suoi allegati sono veritieri. 

A tal fine allega alla presente la seguente documentazione: 
1.	Scheda identificativa dello stabilimento  
2.	Relazione tecnica di n. …. pagine         
3.	Elaborati grafici n. …    
4.	Attestazione pagamento oneri istruttori (come da prospetto di seguito allegato)
                          
- Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio rilasciato in data non anteriore a sei mesi (ovvero precedente nel caso in cui l’interessato dichiari in fondo al documento che le informazioni contenute nel certificato stesso non hanno subito variazioni dalla data del rilascio) 

 
Data ....../....../........ 
Il LEGALE RAPPRESENTANTE (*) 
                                                                                                     (timbro e firma) 
                                                                                               ................................... 

 (*) Ai sensi dell’art. 2, comma 10 della Legge 16/06/98, n. 191, la sottoscrizione di istanze da produrre agli organi della amministrazione pubblica non è soggetta ad autenticazione purché l’istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore

NOTE PER LA COMPILAZIONE 
[1] indicare con una X la voce pertinente alla richiesta di autorizzazione. 

ONERI ISTRUTTORI

Come previsto dalla Provincia di Terni con DGP n. 158 del 02/08/2012, al fine del rilascio dell’autorizzazione, dovranno essere corrisposti gli oneri per le spese istruttorie, attraverso le modalità sotto riportate:

1)	Contestualmente alla presentazione dell’istanza, il richiedente è tenuto a trasmettere copia originale della quietanza di avvenuto pagamento del contributo fisso per l’istruttoria amministrativa, quale condizione di procedibilità dell’istanza, come riportato nella tabella sottostante;
2)	Prima del rilascio dell’autorizzazione, dovrà essere versata la restante quota aggiuntiva per l’istruttoria tecnica, stabilita in base al numero di camini o alla portata complessiva dei camini interessati dall’istanza di autorizzazione, come riportato nella tabella sottostante, con trasmissione alla Provincia di Terni dell’attestazione di avvenuto pagamento della somma.

TABELLA TARIFFE	
AUTORIZZAZIONI	RIPARTIZIONE TARIFFE	
	Spese
Istruttoria Amministrativa	Spese
Istruttoria Tecnica	
ORDINARIE 
art. 269, D.Lgs 152/2006
Validità 15 anni 

(modifiche sostanziali, trasferimenti, aggiornamenti e rinnovi)	€ 300,00 	Fino a 10 camini o Fino a  
50.000 Nm3/h  (comprese emissioni diffuse)	€ 280,00	
	€ 300,00 	Da 10 a 30 camini 
 o da 50.000 a 150.000 Nm3/h 	€ 550,00 	
	€ 300,00 	più di 30 camini o più di  
150.000 Nm3/h 	€ 1000,00 	

Metodi di pagamento:

•	Effettuazione del pagamento mediante bollettino postale, con versamento in
Conto Corrente Postale N. 11424058,
intestato a: Provincia di Terni - Servizio Ambiente,
causale: “Spese istruttorie per autorizzazioni emissioni in atmosfera”.

•	Effettuazione del pagamento mediante Bonifico Bancario
Codice IBAN:     IT 98 E 07601 14400 000011424058,
intestato a: Provincia di Terni - Servizio Ambiente,
causale: “Spese istruttorie per autorizzazioni emissioni in atmosfera”.