Alla 
PROVINCIA DI TERNI
Ufficio Attività Culturali, Sportive e di Staff
Viale della Stazione, 1 – 05100   TERNI    TR
Fax: 0744.483.545/557  (per Terni-Narni-Amelia)
Fax : 0763.341.728 (per Orvieto)	
			
		Al Sig. Dirigente Scolastico Istituto ……………………………………………………..
…………………………………………………….	
			
		e, p.c.,:

Al Gestore
.................................................................................	
                                                    	
…………………………, li …………………………..…	 
(luogo e data)

OGGETTO: DOMANDA  DI   UTILIZZAZIONE   IMPIANTI   SPORTIVI  DELLA PROVINCIA DI TERNI (D.D. n. 959 del 29/05/2007  “Disciplinare per l’uso e la gestione degli impianti sportivi di proprietà della Provincia di Terni”)
(da presentare entro il 30 luglio di ogni anno per attività stagionali e 10 giorni prima di ogni singola manifestazione)

Impianto (indicare con “x” la tipologia)
q Palazzetto     q Palestra
Annesso all’Istituto Scolastico _____________________________________________

_l_  sottoscritt_		
	Cognome e Nome	
nat_ il 		a			
                               	data di nascita	Comune ( o stato estero) di nascita – provincia (sigla)	
nella sua qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE	
		
della 		
	Tipologia   e ragione sociale della Associazione, Società ecc. 	
con sede in 		
	Sede legale della Associazione, Società ecc.  Comune, indirizzo, n. civico, CAP	
telefono n. 		fax n. 		
	
indirizzo di posta elettronica		
	
sito web 		
	
Codice Fiscale												 (dato relativo alla associazione/società)	
	
Partita IVA												 (dato relativo alla associazione/società)	
	
Affiliata a 		
	
Con il numero		

CHIEDE

di utilizzare l’ impianto sportivo indicato in Oggetto al fine di utilizzarlo per svolgere l’attività di seguito descritta nel periodo specificato:

qALLENAMENTI DISCIPLINA SPORTIVA ____________________________________________
per il periodo dal ____________________ al ____________________ secondo il seguente orario:

GIORNI	dalle ore	alle ore	Note	
Lunedì				
Martedì				
Mercoledì				
Giovedì				
Venerdì				
Sabato				
Domenica 				

qGARE  DISCIPLINA SPORTIVA __________________________________________________
per il giorno ___________________ dalle ore _________________ alle ore ___________________
(oppure: secondo il calendario allegato – cancellare la dizione che non interessa) 
con ingresso   q gratuito    q a pagamento               

qMANIFESTAZIONE SINGOLA DENOMINATA ____________________________________________
per il giorno ___________________ dalle ore _________________ alle ore ___________________
con ingresso   q gratuito    q a pagamento               

_l _ sottoscritt_  dichiara che, in caso di autorizzazione all’utilizzo dell’impianto,  assumerà tutte le responsabilità civili e penali derivanti dall’uso dello stesso nei giorni ed orari che saranno specificati nella autorizzazione, incluso l’utilizzo degli spazi esterni ed interni,  liberando la Provincia, il Gestore e il Dirigente Scolastico dell’Istituto da obbligazioni di qualsiasi natura.

Ai sensi del comma 5 dell’articolo 5 del “Disciplinare per l’uso e la gestione degli impianti sportivi di proprietà della Provincia” in vigore, _l_ sottoscritt_ comunica che al momento dell’ingresso degli autorizzati, durante lo svolgimento delle attività e sino al momento dell’uscita dall’impianto sarà presente, per conto della Associazione/Società  richiedente, il/la Signor/a _______________________________________________________________________, nato/a ________________________________________ il ___________________________ il/la quale, controfirmando la presente istanza, assume le stesse responsabilità civili e penali del richiedente, ivi compresi quelle relativi ai danni materiali che dovessero riportare i fruitori durante la permanenza nella struttura.
  
_l_   sottoscritt_ si impegna a rispettare totalmente  il “Disciplinare per l’uso e la gestione degli impianti sportivi di proprietà della Provincia” in vigore, in particolar modo per quanto prescritto agli art. 5, 6, 7 e 8,  e le disposizioni e prescrizioni di qualsiasi emanate dalla Provincia di Terni, dall’Istituto Scolastico cui afferisce l’impianto e dal Gestore, e dichiara di essere  a  conoscenza  delle  tariffe  d’uso vigenti per l’impianto richiesto , impegnandosi ad effettuare il pagamento in forma anticipata almeno sette giorni prima  dell’utilizzo.

_l_ sottoscritt, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste a carico di chi rilascia dichiarazioni non rispondenti a verità,  giusta  art. 76 dello stesso D.P.R. 445/200, 

DICHIARA
quanto segue:

1.	di aver contratto idonea polizza assicurativa in favore degli sportivi dilettanti tesserati in qualità di atleti, dirigenti e tecnici  alle Federazioni sportive nazionali, alle discipline sportive associate e agli enti di promozione sportiva e che l’assicurazione comprende i casi di infortunio avvenuti in occasione e a causa dello svolgimento delle attività sportive, dai quali sia derivata la morte o una inabilità permanente (L.27/12/2002 n. 289 – Finanziaria 2003);
2.	di aver accertato,  nei modi di legge, l’idoneità psico-fisica dei propri associati/tesserati o partecipanti, per una corretta esercitazione sportiva in termini di sicurezza e prevenzione fisica;
3.	di essere munito di tutte le autorizzazioni prescritte dalle vigenti disposizioni per lo svolgimento di manifestazioni anche a carattere non sportivo.

_l_ sottoscritto si impegna a   rispettare  gli  aspetti  del  piano  annuale  della Sicurezza predisposto in ogni impianto, con   particolare riferimento all’evacuazione dei locali in ipotesi di pericolo.  

Firma del legale rappresentante (*) _______________________________________	

(*) Allegare la fotocopia, non autenticata,  di un documento di identità di chi firma (il documento deve essere in corso di validità).

Firma per presa visione ed assunzione di responsabilità	
IL RESPONSABILE DELLA ATTIVITA’
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INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI  E INTEGRAZIONI

1. I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il rilascio della autorizzazione all’uso dell’impianto sportivo.
2. In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici.
3. Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio; in caso di mancanza o incompletezza dei dati richiesti l’autorizzazione non potrà essere rilasciata.
4. I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo relativo al rilascio della autorizzazione. I dati non sono diffusi all’esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti .
4. Al soggetto in indirizzo spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica,  i diritti di cui all’art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni.

Responsabile del trattamento dei dati  è il  Responsabile del Servizio Sviluppo Economico, Politiche Sociali, Attività Turistiche, Culturali e Sportive, domiciliato per la carica in Viale della Stazione, 1 – 05100  TERNI   TR

RISERVATO ALLA PROVINCIA DI TERNI

Autorizzazione rilasciata in data _________________ prot. ____________________

Autorizzazione non concessa per i seguenti motivi: ___________________________________________
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IL FUNZIONARIO PREPOSTO
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