(istanza in bollo da € 14,62)

	Al Signor Presidente
	della Provincia di Terni
	Viale della Stazione, 1
	05100   TERNI   TR

_l_ sottoscritt_ ______________________________________________________________________
nat_ a __________________________________________ il _________________________________
nella sua qualità di legale rappresentante della (Associazione_Ditta_Società) ____________________
__________________________________________________________________________________
con sede in nel Comune di ________________________________________ - Prov. ______________
indirizzo: ______________________________________________________ - C.A.P. _____________
telefono: _______________________________ - telefax: ____________________________________
indirizzo e-mail: _____________________________________________________________________
sito web: ___________________________________________________________________________
avente codice fiscale: ____________________________ e partita IVA _________________________
eventuale indirizzo alternativo per comunicazioni inerenti il Bando : ___________________________________________________________________________________

con riferimento al Bando del 15/12/2009  relativo alla organizzazione di spettacoli aventi come tema conduttore “la musica per il sacro”

CHIEDE

che la Associazione_Ditta_Società1 sopra specificata sia ammessa a partecipare alla procedura aperta per  la progettazione e realizzazione di spettacoli ad ingresso gratuito aventi come tema conduttore “La musica per il sacro” in comuni dei comprensori amerino e orvietano nel mese di aprile 2010.

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste a carico di chi rilascia dichiarazioni non rispondenti a verità,  giusta  art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000,

DICHIARA QUANTO SEGUE:

1. (compilare una sola delle tre dichiarazioni, cancellando  le due non utilizzate): 

che il soggetto richiedente ha forma giudirica di …..ed è  iscritto alla Camera di Commercio I.A.A. di ……………. dal ……………. con il numero ……………………………. per le seguenti categorie merceologiche: …….

che il soggetto proponente ha forma giuridica di Associazione (o Fondazione) costituita ai sensi degli artt. ……. del Codice Civile con data di costituzione ……………. come risulta dalla allegata copia autenticata dell’atto costitutivo e che ha assunto, ricorrendone le condizioni, la qualifica di (a) …………………….. ai sensi della Legge …………………………. come risulta da…………………(b)
(a): ONLUS, Associazione di Promozione Sociale ecc.
(b): indicare la documentazione da cui risulta la eventuale particolare qualificazione

che il soggetto proponente si qualifica quale filiazione locale della seguente Associazione costituita a livello nazionale: …………………………………. come risulta da (c) ………………………………….
(c): indicare la documentazione da cui risulta la eventuale filiazione

2. di aver preso conoscenza dei contenuti del Bando e del Capitolato d’Oneri, di approvarne espressamente e senza riserve tutte le indicazioni e prescrizioni e di essere in grado, nei termini finanziari previsti dal bando medesimo,  di organizzare gli spettacoli di cui al programma previsto dalla idea – progetto inserito nel plico “B”;

3. (solo in caso di impresa – cancellare da parte degli altri soggetti) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, né di avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 

4. di non avere pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (“Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità”) o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (“Disposizioni conto la mafia”);

5. di non essere  stato condannato con sentenza passata in giudicato, con decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure con sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; o condannato con sentenza passata in giudicato, per i reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 

6. di non aver commesso errore grave nell’esercizio della propria attività professionale; 

7. di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 

8. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana;

9. di non aver avuto applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; 

[la parte seguente deve essere compilata solo da parte delle imprese]

10. che l’Impresa è iscritta nel REGISTRO DELLE IMPRESE DELLA CAMERA DI COMMERCIO di ………………………………….  come segue:

Numero di iscrizione ……………………………….     data di iscrizione…………………………..…..
Forma giuridica attuale……………………………………………………………………………………
Sede…………………………………………………………………………….………………………
Settore di attività………………………………………………………………..……………………..

(solo per le società)

Costituita con atto in data……………………
Capitale sociale in Euro…………………………………………………
Durata della società………………………………………………………………………………………
Soci (nelle società in nome collettivo tutti i soci, nelle società in accomandita semplice soci accomandatari),  rappresentanti legali, altri soggetti con poteri di rappresentanza, attualmente in carica:

Cognome e Nome	Luogo nascita	Data nascita	Carica ricoperta	

				

***

(solo per le imprese individuali)

Titolare attuale: 

Cognome e Nome………………………………. Luogo di Nascita ……………………. Data di nascita ………………

***

11. che la impresa non è assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12/3/1999 n.68 in quanto impresa che occupa meno di 15 dipendenti o impresa che occupa da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000
OVVERO
che la impresa ha ottemperato alle norme della Legge 12/3/1999 n.68;
OVVERO
che la impresa non ha personale dipendente

(cancellare chiaramente le ipotesi che non ricorrono)

12. che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando non è cessato dalla carica alcuno dei soggetti di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) del D. Lgs  n. 163/2006 
OVVERO
ai sensi dell’ art. 38 comma 1 lett. c) del D. Lgs  n. 163/2006, in relazione a tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del bando, nei confronti di : 
Cognome e Nome	Luogo nascita	Data nascita	Carica Ricoperta	Fino alla data del	

					

non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 del Codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale;
OVVERO
ai sensi dell’ art. 38 comma 1 lett. c) del D. Lgs  n. 163/2006, in relazione a tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del bando nei confronti di: 
Cognome e Nome	Luogo nascita	Data nascita	Carica Ricoperta	Fino alla data del	

					

è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 del Codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale, ma che l’Impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(cancellare le ipotesi che non interessano)

13. che la iscrizione all’INAIL ed all’INPS, ove prevista in ragione della natura del soggetto richiedente,  è caratterizzata dai dati di seguito riportati:

Codice Ditta INAIL		
		
Posizioni assicurative INAIL 		
		
Matricola Aziendale INPS		
		
Sede competente INPS		
		
Contratto applicato		

[la parte seguente deve essere compilata solo da parte delle Associazioni]

14. che oltre al sottoscritto sono muniti di poteri di rappresentanza esterna della Associazione i seguenti soggetti:

Cognome e Nome	Luogo nascita	Data nascita	Carica ricoperta	

				

15. che il soggetto concorrente ha  gestito nei due anni precedenti alla data di scadenza del bando almeno una manifestazione nel comparto dello spettacolo di tipo complesso  (rassegna, festival o similare), che abbia comportato l’allestimento di non meno di tre spettacoli aperti al pubblico, per un importo fatturato, IVA esclusa, non inferiore ad Euro 30.000,00 (trentamila/00), come di seguito descritto: …

(descrizione sommaria della manifestazione, del luogo, del numero e tipologia di spettacoli ricompresi, del fatturato IVA esclusa, del soggetto promotore o committenente ecc.)

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali riportata nel bando del 15/12/2009

Data e luogo ___________________________________		Firma (*) _______________________________________	

(*) La firma deve essere autenticata. In alternativa alla autenticazione allegare la fotocopia di un documento di identità di chi firma (il documento deve essere in corso di validità).