SPAZIO RISERVATO AL BOLLO

Nota

Sulla presente domanda di contributo deve essere obbligatoriamente apposta una marca da bollo da Euro 14,62 avente data di emissione anteriore o contestuale a quella di sottoscrizione della istanza. La marca da bollo non è necessaria nel solo caso in cui si tratti di domanda di contributo presentata da soggetti esenti ai sensi delle vigenti norme di Legge

	Al Signor PRESIDENTE
	                                    della Provincia di Terni	                              	Viale della Stazione, 1
	05100   TERNI    TR

Oggetto: Istanza di contributo per attività nel settore dello spettacolo a seguito pubblicazione bando del  marzo 2011

_l_ sottoscritt_

(Cognome e Nome)	
nat_ a		il		
	
quale legale rappresentante della Associazione		
	(indicare la esatta ragione sociale della Associazione richiedente)	
con sede in (*)				
	Comune	Indirizzo e n. civico	C.A.P.	
telefono(*)		telefax(*)		
	
indirizzo e-mail (*)		
	
Codice fiscale (*)			
	
(*) = dati riferiti alla Associazione richiedente	

chiede, con riferimento al Bando in oggetto,  un contributo  a sostegno della seguente attività realizzata nel settore dello spettacolo nel territorio della Provincia di Terni nell’anno 2010:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine allega la seguente documentazione:

1.	sintetica scheda informativa sulla attività della Associazione richiedente;
2.	dettagliata relazione illustrativa della attività per la quale si richiede l'erogazione del contributo, contenente tutti i dati necessari alla attribuzione dei punteggi di cui all’articolo 4 del Bando e ogni altro elemento ritenuto utile alla valutazione; 
3.	bilancio consuntivo,  redatto in termini di competenza,  della attività per la quale si richiede il contributo;
4.	bilancio consuntivo 2010,  redatto in termini di competenza,  del soggetto richiedente il contributo, ai fini della verifica dei limiti di cui all’art. 2, comma 3, del Bando;
5.	copia dello statuto e dell’atto costitutivo della Associazione (oppure: dichiara che copia dello Statuto e dell’Atto costitutivo della Associazione sono stati già acquisiti dalla Provincia in occasione di precedente istanza di contributo e che nel frattempo non sono intervenute modificazioni che possano modificare gli elementi di valutazione) (cancellare la dizione non necessaria).

_l_ sottoscritt_ chiede che in caso di concessione del contributo il pagamento  avvenga con una delle seguenti modalità  (barrare con una “x” l’opzione prescelta; le varie opzioni sono mutuamente esclusive):

q mediante accredito sul seguente conto corrente bancario intestato alla Associazione beneficiaria del contributo (deve essere obbligatoriamente indicato il codice IBAN a 27 caratteri alfanumerici – diversamente la Provincia non potrà utilizzare tale forma di pagamento) 

q mediante accredito sul seguente conto corrente postale intestato alla Associazione  beneficiaria del contributo: (deve essere obbligatoriamente indicato il codice IBAN a 27 caratteri alfanumerici – diversamente la Provincia non potrà utilizzare tale forma di pagamento) 

q con quietanza nominale del legale rappresentante (in tal caso il mandato potrà essere riscosso dal legale rappresentante della Associazione esclusivamente presso gli sportelli della Banca Tesoriere della Provincia, previa esibizione di un proprio valido documento di identità);
q a mezzo di assegno circolare non trasferibile (con spese a carico del beneficiario);
q a mezzo di assegno postale localizzato (con spese a carico del beneficiario).

_l_ sottoscritt_  inoltre

DICHIARA 

sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste a carico di chi rilascia dichiarazioni non rispondenti a verità,  giusta  art. 76 dello stesso D.P.R. 445/200

QUANTO SEGUE:

a)	la  attività per la quale si richiede il contributo è stata regolarmente realizzata nei termini e con le modalità dettagliatamente illustrati nella relazione allegata;
b)	nella realizzazione della attività per la quale si richiede la concessione del contributo sono stati regolarmente assolti tutti gli obblighi di legge, fiscali, contrattuali ecc. comunque connessi alla realizzazione della medesima. In conseguenza di ciò la Provincia di Terni viene espressamente esonerata da ogni eventuale responsabilità e resa estranea ad ogni e qualsiasi obbligazione assunta dal soggetto richiedente, qualora beneficiario del contributo, verso soggetti terzi;
c)	in relazione alla posizione fiscale della Associazione richiedente il contributo sussiste la condizione sotto indicata con la  lettera ……… (indicare la lettera relativa al caso che ricorre):

A) Il soggetto richiedente il contributo, avendo per oggetto esclusivo o principale l’esercizio di attività commerciale, riveste sotto l’aspetto fiscale, ai sensi dell’art. 87, comma 1, lettera b) del T.U.I.R. 22 dicembre 1986 n. 917 la qualifica di ENTE COMMERCIALE e, pertanto, sul contributo eventualmente concesso dovrà essere operata la ritenuta d’acconto del 4%	
B) Il soggetto richiedente il contributo, non avendo per oggetto esclusivo o principale l’esercizio di attività commerciale, riveste sotto l’aspetto fiscale, ai sensi dell’art. 87, comma 1, lettera c) del  T.U.I.R. 22 dicembre 1986 n. 917 la qualifica di ENTE NON COMMERCIALE; tuttavia  sul contributo eventualmente concesso dovrà essere operata la ritenuta d’acconto del 4% in quanto il contributo stesso è destinato ad attività commerciale svolta in via sussidiaria ed occasionale.	
C) Il soggetto richiedente il contributo, non avendo per oggetto esclusivo o principale l’esercizio di attività commerciale, riveste sotto l’aspetto fiscale, ai sensi dell’art. 87, comma 1, lettera c) del  T.U.I.R. 22 dicembre 1986 n. 917 la qualifica di ENTE NON COMMERCIALE e,  pertanto,  sul contributo eventualmente concesso non dovrà essere operata la ritenuta d’acconto del 4%, essendo il contributo stesso destinato al finanziamento di attività istituzionale non commerciale.	

_l_ sottoscritt_, consapevole delle conseguenze civili e penali derivanti da dichiarazioni mendaci, con la presente dichiara di farsi carico di ogni qualsivoglia conseguenza di ordine civile, penale e fiscale che dovesse gravare sulla Provincia di Terni in relazione alla mancata applicazione della ritenuta di cui all’art. 28 del D.P.R. 29.9.1973 n. 600. La Provincia di Terni, pertanto, potrà in ogni tempo esercitare contro il sottoscritto e/o l’Ente che rappresenta il diritto di rivalsa per tutte le conseguenze di tipo sanzionatorio che derivassero da formali contestazioni di violazione della norma accertata dalle competenti Autorità vigilanti, relativamente a soprattasse, ammende, penali ecc. che venissero inflitte, nonché per eventuali spese legali, giudiziali e di contenzioso.

d) che la Associazione richidente è esente dalla imposta di bollo ai sensi  ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
in quanto ______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(specificare la normativa di esenzione e la relativa motivazione)

_l_ sottoscritt_  chiede che tutte le comunicazioni relative alla fase istruttoria della presente istanza ed al provvedimento finale siano inviate (una sola scelta):

	al seguente indirizzo postale (se diverso da quello in cui ha sede l’Associazione):	
	________________________________________________________________________________________________	
	(specificare indirizzo, numero, CAP e Comune ed eventualmente presso chi indirizzare le comunicazioni)	
	Al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:	
	________________________________________________________________________________________________	
	Al seguente numero di fax: ______________________________________________________________________	

________________, lì _________________	Firma per esteso del legale rappresentante (*)
................................................................	
(luogo e data di sottoscrizione)		
	
(*) QUALORA IL DOCUMENTO NON SIA SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE DAL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA ASSOCIAZIONE ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL SOTTOSCRITTORE 
(articolo 38 del  D.P.R. 287 dicembre 2000, n. 445)	

INFORMATIVA RESA AGLI INTERESSATI  PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI  E INTEGRAZIONI

I dati personali acquisiti nella procedura di cui al presente bando sono utilizzati per consentire l’adozione degli atti di concessione dei finanziamenti previsti dal bando medesimo.
In relazione alle finalità indicate al comma precedente, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici.
Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità di pervenire alla concessione dei finanziamenti.  I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo relativo all’affidamento del servizio. I dati non sono diffusi all’esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti .
Al soggetto interessato spettano, in relazione ai dati personali comunicati,  i diritti di cui all’art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003 e successive modificazioni, che di seguito si riporta:

Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento;c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.”
Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente pro tempore del Settore Pianificazione del Territorio e Sviluppo Economico, domiciliato per la carica in Viale della Stazione, 1 – 05100  TERNI   TR