Al Signor PRESIDENTE
	                                    della Provincia di Terni	                              	Viale della Stazione, 1
	05100   TERNI    TR

Oggetto: Istanza di partecipazione alla selezione pubblica per la individuazione di una proposta progettuale da candidare a finanziamento nell’ambito dell’iniziativa AZIONEPROVINCEGIOVANI 2013 – tematica n° 2 - a seguito dell’Avviso pubblicato nel mese di maggio 2013.

_l_ sottoscritt_

(Cognome e Nome)	
nat_   a		il		
	
quale legale rappresentante di		
	(indicare la esatta ragione sociale del soggetto richiedente)	
con sede in 				
		Comune                                                              Indirizzo e n. civico	C.A.P.	
telefono		telefax(*)		
	
indirizzo e-mail 	P.E.C.: 	Mail ordinaria:	
                                                                          	
Codice fiscale 			

Ovvero

quale rappresentante dei seguenti soggetti:
1. 	
2. 	
3. .	
4. 	
5. 	
6. 	

Indicare la tipologia di forma associativa / partenariato: 	

chiede di partecipare alla Selezione in oggetto,  per la proposta progettuale denominata:

	

A tal fine allega la seguente documentazione:

1.	Fotocopia del documento di identità del sottoscrittore della presente domanda;
2.	Curriculum del soggetto richiedente;
3.	Copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto del soggetto proponente e degli eventuali Partner, da cui si evinca la sede legale e operativa, l’oggetto sociale, gli organi interni e le modalità di funzionamento;
4.	Copia della documentazione attestante la forma associativa / partenariato (ATS, accordo sottoscritto dai partner, ecc.)
5.	Scheda di presentazione delle principali attività svolte dal soggetto proponente (tipologia, luogo di svolgimento, destinatari);
6.	Proposta Progettuale redatta sul formulario AzioneProvincEgiovani 2013 (scaricabile dal sito – sezione bandi e avvisi).

_l_ sottoscritt_  chiede che tutte le comunicazioni relative alla fase istruttoria della presente istanza ed al provvedimento finale siano inviate (una sola scelta):

	Al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:	
	________________________________________________________________________________________________
	
	Al seguente numero di fax: _______________________________________________________________________	

___________, lì ____________
(luogo e data di sottoscrizione)
	
Firma per esteso del legale rappresentante (*)
................................................................	

	

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la dichiarazione
Art. 13, D.lgs. n° 196/2003 - “Codice in materia di protezione dei dati personali”

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Il Responsabile del trattamento è la  Dirigente pro tempore del  Settore  Pianificazione del Territorio e Sviluppo Economico – domiciliato per la carica in Terni – Viale della Stazione, 1.